"กุ้งหลวงของดี มากมีต้นจาก ของฝากไม้กวาดดอกอ้อเที่ยวต่อน้ำตกบกกราย"
แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำจืด
วันที่ 15 เดือนตุลาคม ปี 2569
ข้อมูลคนพิการ
คำนำหน้านาม
เด็กหญิง
เด็กชาย
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆ ระบุ
ชื่อ-สกุล
**
เกิดวันที่
**
เดือน
**
พ.ศ.
**
อายุ
ปี
**
สัญชาติ
**
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่
**
หมู่ที่
**
ตำบลน้ำจืด อำเภอกระบุรี จังหวัดระนอง
รหัสไปรษณีย์ 85110 โทรศัพท์
**
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการ/เลขบัตรประจำตัว คนพิการ/ที่ยื่นคำขอ
-
-
-
-
**
ประเภทความพิการ
**
ความพิการทางการมองเห็น
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อสาร
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือร่างกาย
ความพิการทางออทิสติก
ความพิการซ้ำซ้อน
ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
สถานภาพ
**
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่น ๆ (ระบุ)
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
**
โทรศัพท์
**
ข้อมูลทั่วไป
:
: สถานภาพการได้รับสวัสดิการภาครัฐ
**
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาใหม่เมื่อ
ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
อื่น ๆ (ระบุ)
มีอาชีพ (ระบุ)
รายได้ต่อเดือน (ระบุ)
บาท
มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ (ระบุ)
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้พิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ........... โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ จากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ชื่อบัญชี
ธนาคาร
.สาขา
เลขที่บัญชี
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้
(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประสงค์ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ
**
:
สำเนาทะเบียนบ้าน
**
:
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
**
:
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย
หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :
