"กุ้งหลวงของดี มากมีต้นจาก ของฝากไม้กวาดดอกอ้อเที่ยวต่อน้ำตกบกกราย"
 
แบบยืนยันสิทธิการขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำจืด
 
วันที่ 15 เดือนตุลาคม ปี 2569
ข้อมูลผู้สูงอายุ
      ด้วยข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล **
**เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี**สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** ตำบลน้ำจืด อำเภอกระบุรี จังหวัดระนอง
รหัสไปรษณีย์ 85110 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ - - - - **
 
สถานภาพ
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ) **
รายได้ต่อเดือน บาท **อาชีพ **
มีความประสงค์
  ขอยืนยันสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ (เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2566 )
  ไม่ขอรับสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)**
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)**
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่มีภาพถ่าย
หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน**:
หนังสือมอบอำนาจ**:
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร**:
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
“ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ณ วันที่ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ”
ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น
และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :